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Sistema Único de Saúde – SUS

O SISTEMA

O Sistema Único de Saúde – SUS constitui o modelo oficial público de atenção à saúde em todo o país, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o único a garantir assistência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer.

Sistema Único de Saúde - SUS

Sistema Único de Saúde – SUS

O SUS,está definido na Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990´- Lei Orgânica da Saúde, como “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde”, garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde.

Sistema Único de Saúde – SUS

A direção do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, é única, sendo exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde; em âmbito estadual e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente e, no âmbito municipal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe, entre outros assuntos, sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, estabelece, no seu artigo 1°, que o SUS, “contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde”.

A Conferência de Saúde, pelo menos a cada quatro anos, é convocada para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis nacional, estadual e municipal.

O Conselho de Saúde, órgão colegiado com caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, sendo que suas decisões requerem a homologação do chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.

A Comissão Intergestores Tripartite – CIT, integrada por representantes dos gestores municipais (CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde), estaduais (CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e federal (Ministério da Saúde) – e a Comissão Intergestores Bipartite – CIB, integrada por representantes dos gestores municipais (COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde), criadas pela segunda Norma Operacional Básica do SUS – a NOB-SUS 01/93, são responsáveis pelo gerenciamento do Sistema Único de Saúde, apreciando, entre outros assuntos, os pactos e programações entre gestores, buscando a integração entre as esferas de governo.

Nelas são pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possíveis – dentro das disponibilidades orçamentárias conjunturais – oriundos dos recursos das três esferas de governo, capazes de viabilizar a atenção às necessidades assistenciais e às exigências ambientais.

SUS

ASPECTOS GERAIS

1 – ANTECEDENTES

Desde o início do século passado, até o final dos anos sessenta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenças, através das campanhas de saúde pública. A partir dos anos setenta, passou a priorizar a assistência médica curativa e individual.

Em 1975, através da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Saúde, separando as ações de saúde pública das ações ditas de atenção às pessoas.

Em 1977, se criou INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, para tender exclusivamente as pessoas que possuíam carteira de trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde e dos serviços públicos federais.

Somente a partir dos anos oitenta, mudanças econômicas e políticas ocorridas no país, passaram a exigir a substituição do modelo médico-assistencial privatista por um outro modelo de atenção à saúde.

Os primeiros sinais de mudança do modelo de atenção à saúde no Brasil, surgiram com a criação, em 1979, do PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitária.

Em 1983, se implantou a AIS – Ações Integradas de Saúde, o primeiro desenho estratégico de co-gestão, de desconcentração e de universalização da atenção à saúde.

Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde e, no ano seguinte, se criou o SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, que representou a desconcentração das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde.

A Constituição Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas estabelecidas pelo movimento da reforma sanitária brasileira criou o Sistema Único de Saúde, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990.

Um passo significativo na direção do cumprimento da definição constitucional de construção do Sistema Único de Saúde, foi a publicação do decreto nº 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde.

Em 27 de julho de 1993, quase três anos após a promulgação da lei 8.080, que regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto através da Lei n° 8.689, sendo suas funções, competências, atividades e atribuições absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal do SUS.

Ao se preservar as funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS, se preservaram também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos físicos e financeiros para as Unidades Federadas.

2. NORMAS DO SUS

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O SUS está amparado em uma vasta legislação, cujo tripé principal é formado pela Constituição Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas Operacionais do SUS, das quais se pode fazer o seguinte resumo:

NOB-SUS 01/91
Resolução Nº 258/1991 /INAMPS Instituiu a UCA – Unidade de Cobertura Ambulatorial, para o financiamento das atividades ambulatoriais;
Instituiu a AIH – Autorização de Internação Hospitalar, para o financiamento das internações hospitalares;
Definiu recursos para o custeio da máquina administrativa do INAMPS;
Definiu recursos para o financiamento de Programas Especiais em Saúde;
Definiu recursos para investimentos no setor saúde.

NOB-SUS 01/92
Portaria Nº 234/1992/MS Criou o CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, como instâncias gestoras colegiadas do SUS;
Enfatizou a necessidade de descentralização das ações e serviços de saúde;
Normalizou o Fundo Nacional de Saúde;
Descentralizou o planejamento e a distribuição das AIH’s pelas Secretarias Estaduais de Saúde;

NOB-SUS 01/93
Portaria Nº 545/1993/MS Lançou o documento denominado “Descentralização das Ações e Serviços de Saúde – a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”;
Deu maior ênfase à municipalização da saúde;
Criou a CIT – Comissão Intergestores Tripartite e a CIB – Comissão Intergestores Bipartite, como órgãos de assessoramento técnico ao Conselho Nacional de Saúde e aos Conselhos Estaduais de Saúde, respectivamente;

NOB-SUS 01/96
Portaria Nº 1.742/1996/MS Instituiu a Gestão Plena Municipal da Saúde com responsabilidade dos municípios pela saúde;
O município passa a ser o responsável imediato pelo atendimento das necessidades do cidadão;
Os estados passam a ser meros mediadores;
A União normaliza e financia e o município gere e executa.
Criou os níveis de gestão Incipiente, Parcial e Semi-Plena;
Instituiu o PAB – Piso da Atenção Básica;
Institui a PPI – Programação Pactuada e Integrada.

NOAS-SUS 01/01
Portaria Nº 95/2001/MS
Os estados passam da função de meros mediadores para a de coordenadores do SUS em âmbito estadual;
A ênfase na municipalização (atomização) dá lugar à ênfase na regionalização (otimização);

NOAS-SUS 01/02
Portaria Nº 373/2002/MS
Aperfeiçoou e revoga a NOAS-SUS 01/01;

3. PRINCÍPIOS

O SUS DEVE ser entendido como um processo em marcha de produção social da saúde, que não se iniciou em 1988, com a sua inclusão na Constituição Federal, nem tão pouco tem um momento definido para ser concluído. Ao contrário, resulta de propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estará sujeito a aprimoramentos.

Segundo a legislação brasileira, a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder público (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) garantir este direito, através de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Universalidade: O acesso universal, significa que ao SUS compete atender a toda população, seja através dos serviços estatais prestados pela União, Distrito Federal, Estados e Municípios, seja através dos serviços privados conveniados ou contratados com o poder público.Todas as pessoas têm direito ao atendimento independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda, etc. A saúde é direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e Federal. Deixam de existir com isto os “indigentes” que eram os brasileiros não incluídos no mercado formal de trabalho

Equidade: O acesso igualitário não significa que o SUS deva tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenças, apoiando-se mais na convicção íntima da justiça natural do que na letra da lei. Todo cidadão é igual perante o Sistema Único de Saúde e será atendido conforme as suas necessidades.Os serviços de saúde devem considerar que em cada população existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou região tem seus problemas específicos, tem diferenças no modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas necessidades de vida.

Assim os serviços de saúde devem saber quais são as diferenças dos grupos da população e trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes. O SUS não pode oferecer o mesmo atendimento à todas as pessoas, da mesma maneira, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vão ter o que não necessitam e outras não serão atendidas naquilo que necessitam.

Integralidade: As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para prevenção e a cura. Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivíduo não deve ser visto como um amontoado de partes (coração, fígado, pulmões, etc.) e solto no mundo.

O indivíduo é um ser humano, social, cidadão que biologicamente, psicologicamente, e socialmente está sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente para as suas
doenças. Isto exige que o atendimento deve ser feito também para erradicar as causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos.

Ou seja, isto faz com que as ações de promoção ( que envolve ações de em outras áreas como habitação, meio ambiente, educação, etc.), com ações de prevenção (saneamento básico, imunizações, ações coletivas e preventivas, vigilância à saúde e sanitária, etc.) e de recuperação (atendimento médico, tratamento e reabilitação para os doentes).

Estas ações de promoção, proteção e de recuperação formam um todo indivisível que não podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de serviço com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar assistência integral.

4. CONTROLE SOCIAL

Tanto a Constituição Federal como as leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142) estabelecem que saúde é direito de todos e dever do estado e suas ações e serviços devem ser organizados com a participação da comunidade. Isso quer dizer que o SUS impõe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, através dos Conselhos de Saúde, em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal.

Embora em muitos lugares, os Conselhos de Saúde não sejam mais do que palco de imposições governamentais e de influências partidárias ou corporativas, no geral o resultado parece apontar para a democratização da saúde.

Avaliações dos Conselhos de Saúde existentes apontam para a necessidade de se propiciar a capacitação dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemática, as informações necessárias para o exercício do controle social da saúde.

Manda a Lei 8.689: “O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentará trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado, contendo, dentre outros , dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada”.

5. FINANCIAMENTO

Segundo a Constituição Federal (Parágrafo Único, do artigo 198) o financiamento do SUS se dá pelo orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e Municípios, além de outras fontes. Portanto, o SUS é uma responsabilidade financeira dos três níveis de governo – federal, estadual e municipal.

São, fundamentalmente, 3 (três) os mecanismos de transferência dos recursos do SUS da União para os estados, Distrito Federal e Municípios:

• Transferência fundo a fundo: Os recursos são repassados diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de convênio ou qualquer outro instrumento congênere, segundo as condições de gestão.
• Transferência por Serviços Produzidos: Os recursos são pagos diretamente a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra apresentação de faturas, referentes a serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor, obedecendo as tabelas editadas pelo MS/SAS.
• Transferência por Convênio: os recursos são repassados via convênio, visando à execução descentralizada de programa e ações de saúde, com interesses mútuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistência financeira suplementar.

Os recursos federais, devido à habilitação dos estados e municípios, passam a ser transferidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais, em observância ao mecanismo instituído pelo Decreto N° 1.232, de 30 de agosto de 1994.

Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os Fundos Estaduais e Municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. E, em alguns estados, há o repasse de recursos próprios para os Fundos Municipais de Saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual.

6. RESULTADOS

As críticas que se fazem ao SUS, traduzidas nas infindáveis filas, no atendimento desumano, na falta de leitos, exames, médicos, e medicamentos, não surgiram com o novo sistema de saúde. São, na realidade, conseqüências históricas de um modelo de atenção à saúde centrado na assistência médica. Todavia, é preciso se realçar que nesses doze anos de SUS, se obtiveram resultados bastante positivos.
São exemplos: a erradicação da poliomielite, a quase eliminação do sarampo, a queda acentuada do tétano acidental e neonatal, além da diminuição considerável de outras doenças evitáveis pela vacinação.

As ações de controle das doenças transmitidas por vetores – em especial a malária, leshimaniose, e dengue –, assim como as de controle da tuberculose, da hanseníase, das doenças de transmissão sexual e da AIDS, têm produzido considerável queda no número de casos novos dessas doenças. A raiva humana, uma doença de difícil controle e quase sempre mortal, vem apresentando ao longo dos anos uma queda acentuada.

No campo da Saúde Mental a des-hospitalização, se reflete na redução da oferta de leitos e na diminuição do tempo médio de permanência das internações.

Para isso contribuíram bastante os CAPS – Centros de Atenção Psicossocial, através dos quais se vem conseguindo humanizar a assistência, qualificar e otimizar o tratamento, racionalizar o uso de medicamentos e reduzir as internações.

Uma análise dos resultados da atenção à saúde da mulher e da criança revela grandes avanços: maior cobertura e qualidade na assistência pré-natal; aumento dos partos hospitalares e com a presença do médico; queda da desnutrição infantil; aleitamento materno exclusivo cada vez mais freqüente e com duração cada vez maior; cobertura vacinal, tanto em crianças como em gestantes, em níveis exigidos; mortalidade infantil e materna em franco declínio.

Pesquisas recentes de opinião pública revelam que os usuários do SUS, num intervalo de 0 a 10, atribuem-lhe nota 8, em relação à qualidade e resolutividade das ações e serviços oferecidos.

TOPO

7. MUNICIPALIZAÇÃO

A municipalização da saúde, estabelecida na Constituição Federal (Artigo 30, VII) e na Lei Federal 8.080 (Artigo 7°, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAÇÃO dos municípios para assumirem a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território, e a DESCENTRALIZAÇÃO da gerência das ações e serviços de saúde para os municípios.

Com a municipalização da saúde, o poder público municipal passa a ser o responsável imediato, porém não o único, pelas necessidades de saúde de seus munícipes.

A municipalização da saúde, todavia, não exime os demais poderes públicos (União, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela saúde. (CF, Artigo 194, caput).

De acordo com a Norma Operacional Básica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERÊNCIA é a administração de um Serviço ou Órgão de Saúde (Posto ou Centro de Saúde, unidade Mista, Hospital, Fundação, etc.), enquanto que GESTÃO é a administração de um Sistema de Saúde, através das funções de direção ou comando, coordenação, planejamento, controle, avaliação e auditoria.

A municipalização é determinada: a) em nível federal pela CIT – Comissão Intergestores Tripartite, que reúne representantes da União (MS – Ministério da Saúde), dos Estados (CONASS – Conselho de Secretários Estaduais de Saúde) e dos Municípios (CONASEMS – Conselho Nacional de secretários Municipais de Saúde); b) em nível estadual, pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite, que reúne representantes do Estado (SES – Secretaria Estadual de Saúde) e dos Municípios (COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde).

A habilitação de um município em uma das condições de gestão definidas na Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002 – Plena da Atenção Básica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS – União, Estado e demais Municípios, e perante a população sob sua responsabilidade.

Os municípios que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, como simples prestadores de serviços, cabendo ao estado a gestão do sistema de saúde naquele município. Assim, embora possa exercer a gerência dos serviços próprios ou descentralizados, o município não pode exercer a gestão do sistema de saúde.

8. RECURSOS HUMANOS

Nos Recursos Humanos não só está o grande problema dos sistemas de saúde de hoje, como também a mais importante das soluções capaz de mudar o sistema em sua essência que é a ação terminal (artesanal, interpessoal) junto ao paciente.

A atividade de saúde é tipicamente artesanal. Nenhuma autoridade, hierarquia, de per si, poderá modificar o que o artesão está fazendo na ponta do sistema. Esta compreensão e a busca diuturna de solução para esta área é o maior dos desafios do sistema de saúde público e privado. Vários são os problemas em relação aos Recursos Humanos: formação, contrato de trabalho, condições de trabalho, salário, compromisso social e humanização do atendimento.

Há um grande descompasso entre a necessidade e a oferta, qualitativa e quantitativa de profissionais para atuarem no âmbito do SUS. A evolução dos conhecimentos e a velocidade com que tem ocorrido, estão a demandar do aparelho formador de todos os níveis e profissões de saúde uma agilidade não existente. De outro lado, tem restado aos serviços de saúde realizar este papel de “formador” e atualizador dos profissionais que necessita. Isto ou não tem ocorrido ou tem sido feito de maneira não adequada ao funcionamento dos serviços e às modernas técnicas instrucionais .

Há um esgarçamento na relação entre os cidadãos que demandam os serviços de saúde , públicos e privados, e os profissionais de saúde. Desde o início se vêem como inimigos potenciais e contendores. Os profissionais de saúde, em especial os médicos, se sentem cada vez mais maltratados e desrespeitados pelos clientes. De outro lado os cidadãos a cada dia se sentem pior tratados no aspecto humano, pelos profissionais de saúde. As queixas se acumulam e, a maioria delas, refere-se à relação interpessoal.

DESCENTRALIZAÇÃO

A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) é a resultante de um expressivo movimento de reforma sanitária, inserido no movimento mais amplo de redemocratização do país e que teve na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) um de seus “locus” privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganização do sistema de saúde no Brasil.

Ao lado dos avanços no campo político-institucional, com a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) e a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), houve um trabalho político no campo legislativo na Assembléia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do país. Desse modo, a saúde teve um expressivo reconhecimento e inserção na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua inclusão como um componente da seguridade social, a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública e seu referencial político básico expresso no Artigo 196, no qual é assumido que “a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. Além disso, foram assumidos também os princípios da universalidade, da eqüidade e integralidade às ações de Saúde.

Nesse processo, o país teve, assim, uma política de saúde claramente definida constitucionalmente no sentido de política pública, como política social, , implicando, portanto, em mudanças substantivas para sua operacionalização nos campos político-jurídicos, político-institucional e técnico-operativo.
Todavia, a natureza, complexidade e abrangência dessas mudanças e suas implicações em termos de situações e interesses existentes, associados ao momento político, processo eleitoral e eleição de um governo não comprometido com as teses centrais da reforma sanitária, dificultaram a implementação dessa nova política de saúde.

Tanto que a sua regulamentação só foi estabelecida no final de 1990, com as Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princípios organizativos e operacionais do sistema, tais como a construção de modelo de atenção fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal.

No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que têm relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saúde, particularmente quanto ao seu eixo de descentralização/municipalização. Em 1990, o Ministério da Saúde, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481, de 31/12/90, de “implantar a nova política de financiamento do SUS para 1991…”, surgindo, assim, a Norma Operacional Básica/SUS Nº 1, NOB SUS 01/91, aprovada e instituída pela Resolução INAMPS no 258, de 07/01/91. Essa NOB recebeu acentuadas críticas, particularmente por estabelecer o convênio como mecanismo de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal.

No mês de julho de 1991, a NOB SUS-01/91 foi modificada pela Resolução INAMPS no 273, de 17/07/91, com base nas propostas apresentadas, sobretudo, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS. Em fevereiro de 1992, foi editada a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992, NOB-SUS 01/92, representando, na realidade, o “acordo possível” naquele momento.

Estas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são, evidentemente, reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo, todo este processo, com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio Ministério da Saúde.

Na crise do governo, em 1992, a época era de retrocesso na política e administração pública, com intensa participação da sociedade em denúncias e críticas, em demandas de mudanças e avanços, incluindo aí a área da saúde, seriamente afetada, novamente o Movimento Sanitário reivindicou e pressionou pela realização da IX Conferência Nacional de Saúde já atrasada em dois anos, a qual veio a ser realizada no período de 9 a 14 de agosto de 1992 tendo como tema central “Saúde: a Municipalização é o Caminho”, explicitando a dimensão e o poder de articulação acumulados pelos defensores do SUS e de seu processo de descentralização na gestão dos serviços e ações de saúde.

Organizada a partir de conferências municipais e estaduais, com intensa participação social (representantes de usuários, associações, movimentos populares e sindicais, entre outros) a IX Conferência Nacional de Saúde ocorreu praticamente às vésperas da votação do “impeachment” do presidente Fernando Collor de Melo, representando um importante ato político, seja de apoio ao movimento político pela substituição do governo (Carta da IX Conferência Nacional de Saúde à Sociedade Brasileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmação e reforço da defesa dos avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da reforma sanitária e da implantação do SUS.

Logo após a sua realização, foi destituído o governo e houve a expectativa e esperança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do aparelho estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde. Assumiu a gestão da saúde um grupo técnico/político do Movimento Sanitário, à semelhança do início da Nova República, só que, agora, em outra realidade da reforma sanitária. Essa gestão define e assume a decisão política de continuar a luta pela efetiva implantação do SUS, que se expressa no documento “A Ousadia de Cumprir a Lei” e na chamada Norma Operacional SUS 01/93, de maio de 1993.

A terceira Norma Operacional Básica do SUS, NOB-SUS 01/93, como estratégia, foi o referencial do processo de implantação do SUS desde aquele momento, tendo procurado sistematizar o processo de descentralização da gestão do sistema e serviços, num esquema de transição, com diferentes níveis de responsabilidades para os Estados e Municípios e, por relação, do próprio Governo Federal. Neste sentido, houve alteração no quadro encontrado de 1992 até dezembro de 1994, tendo como eixo central o processo de formulação e implantação da NOB SUS 01/93, expressão prática de decisão política da “Ousadia de Cumprir a Lei”, ou seja, a Constituição e as Leis do SUS.

Para os Municípios, foram estabelecidas três condições de gestão: Incipiente, Parcial e Semi-Plena e para os Estados, duas: Parcial e Semi-Plena. Para a coordenação, gerenciamento e controle deste processo, foram criadas as Comissões Intergestoras Bipartite – CIB e Tripartite – CIT como foros permanentes de negociação e deliberações. Este processo foi implantado a partir de novembro/dezembro de 1994, sendo que no Brasil, em fins de 1994, foram habilitados e assumiram esta condição de Gestão Semi-Plena 24 (vinte e quatro) municípios.

Em fins de julho de 1995, estavam habilitados 43 (quarenta e três) municípios, perfazendo um total de 0,86% dos municípios, compreendendo 7,4% da população e 10,07% dos recursos alocados do sistema financeiro das despesas federais para o custeio (SIA/SIH/SUS), da assistência médica. Ao final de 97, já havia mais de uma centena de municípios no Brasil, habilitados na Gestão Semi-Plena, com cerca de 12% de população e 20% dos recursos do teto financeiro.

Dada a complexidade do processo, e a necessidade de seu aprimoramento, e o momento político de novas gestões federal e estaduais, começou a ser estudada e formulada a quarta Norma Operacional Básica do SUS, a NOB-SUS 01/96, que avança o processo de municipalização do setor saúde e, embora com as dificuldades referentes ao financiamento do SUS, foi implantada no início de 1998.

A NOB-SUS 01/96, publicada no Diário Oficial da União, através da Portaria GM/MS, de 06/11/96, permite o estabelecimento do princípio constitucional do comando único em cada nível de governo, descentralizando os instrumentos gerenciais necessários por meio das formas de gestão propostas, caracteriza as responsabilidades sanitárias de cada gestor, definindo como principal operador da rede de serviços do SUS o Sistema Municipal de Saúde , permitindo aos usuários ter visibilidade dos responsáveis pelas políticas públicas que determinam o seu estado de saúde e condições de vida.

A NOB-SUS 01/96, estabeleceu, duas condições de gestão municipal: Plena da Atenção Básica – GPAB e Plena do Sistema Municipal – GPSM. Para a gestão estadual estabeleceu também duas condições: Avançada do Sistema Estadual – GASM e Plena do Sistema Estadual – GPSM. Para o Ministério da Saúde estabeleceu quatro papéis básicos: a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional; b) promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual; c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e d) exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS.

A NOB-SUS 01/96 estabeleceu, também, em relação ao financiamento federal do SUS, as Transferências Regulares e Automáticas Fundo a Fundo e a Remuneração por Serviços Produzidos, para assistência hospitalar e ambulatorial, para as ações de vigilância sanitária e para as ações de epidemiologia e de controle de doenças, mantendo neste último caso a modalidade da Transferência por Convênio.

Norma Operacional da Assistência à Saúde

Em 2001, foi aprovada a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2001, através da Portaria Ministerial Nº 95, de 26 de janeiro de 2001, ampliando as responsabilidades dos municípios na atenção básica, definindo o processo de regionalização da assistência, criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e atualizando os critérios de habilitação de estados e municípios.
Em síntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de implantação do SUS, em termos de concretizar ou pôr em prática os seus princípios e diretrizes, o da descentralização das ações e serviços de saúde foi o que teve maior presença e avanço.

Considerando o contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o
aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde, é aprovada a Norma Operacional da Assistência à Saúde -NOAS-SUS 01/2002 que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;
estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde
e de busca de maior eqüidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e
municípios.

Questão da municipalização

A questão da municipalização não surgiu de uma visão filosófica doutrinária ou técnica provinda da União e dos estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de saúde no sentido de as prefeituras assumirem, cada vez mais, o compromisso com a resolutividade, levando à população a extensão de cobertura, não mais meramente preventivista e contemporizadora.”

A idéia, portanto, da descentralização/municipalização da saúde parece ter um potencial significativo, no sentido de que o Município pode assumir e atuar como base da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações, principalmente na área das políticas sociais, particularmente na saúde, enquanto política pública. O que não significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulação e integração com os níveis estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papéis constitucional e das Legislações Complementares.

https://saude.abril.com.br/

https://pt.wikipedia.org/saude

www.portalms.saude.gov.br

https://oglobo.globo.com/saude/

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